Als zugelassener Vertragsarzt sind Sie Teil des Solidarsystems der gesetzlichen Krankenversicherung und unterliegen deshalb dem gesetzlich normierten Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Sie sind deshalb zu einer sog. wirtschaftlichen Versorgung Ihrer Patienten verpflichtet. In Regressverfahren der örtlichen KV oder KZV wird überprüft, ob Sie diesen Anforderungen gerecht werden.
Als Vertragsarzt sind Sie in aller erster Linie an einer optimalen medizinischen Versorgung Ihrer Patienten interessiert. In Ihrer ärztlichen Praxis werden Sie trotzdem grundsätzlich darauf achten, dass Sie Ihren Patienten nur diejenigen Behandlungen zugute kommen lassen und nur diejenigen Heil- und Hilfsmittel verordnen, welche medizinisch notwendig und wirtschaftlich geboten sind.
Bei Ihrer jeweiligen Quartalsabrechnungen gegenüber der KV werden Sie deshalb regelmäßig davon ausgehen, dass sie das Wirtschaftlichkeitsgebot in der vertragsärztlichen Versorgung nicht verletzt haben. Dennoch müssen Sie immer mit Regressverfahren rechnen. In diesen kann ich Sie kompetent vertreten.
Die Regressverfahren unterteilen sich in Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Plausibilitätsverfahren. In beiden müssen Sie fürchten, der örtlich zuständigen KV in früheren Quartalsabrechnungen bereits erlangte Vergütungen zurückerstatten zu müssen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist in §§ 106 ff. SBG V, der jeweiligen Prüfverordnung Ihrer örtlich zuständigen KV sowie in weiteren Vereinbarungen und Richtlinien (z.B. der Heilmittel- Richtlinie) normiert. Ziel der Vorschriften ist, die Wirtschaftlichkeit der vom Vertragsarzt durchgeführten Behandlungen und verordneten Heil- und Hilfsmittel zu überwachen.
Das Verfahren soll Verstöße im Behandlungs- und Verordnungsverhalten des Vertragsarztes aufdecken und ggf. durch deren Ahndung zu einer Verhaltensänderung des Arztes führen. Dafür stehen den zuständigen Behörden zur Prüfung des festgesetzten und zuvor ausgezahlten Honorars verschiedene Prüfmethoden zur Verfügung.
Für Sie als Vertragsarzt hat die Anwendung der einen oder anderen Prüfmethode im Zweifelsfall zur Konsequenz, dass Sie der KV oder KZV erhebliche Vergütungsbeträge zurückerstatten sollen.
Wenn Sie mich in der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit Ihrer wirtschaftlichen Vertretung beauftragen, werde ich für Sie prüfen, ob das Verfahren ordnungsgemäß verläuft, die zugelassenen Prüfmaßstäbe angewendet werden und die Berechnungsmethoden richtig angewandt worden sind.
Das Gleiche gilt für Plausibilitätsprüfungen im Sinne von § 106 d SGB V. Hier prüft die KV mittels Behandlungsscheinen, ob von Ihnen die Normen der Gebührenordnung richtig angewandt worden sind und ob ggf. die erforderlichen Abrechnungsgenehmigungen vorliegen. Sollte dem nicht so sein, kann die Garantieerklärung Ihrer Quartalsabrechnung entfallen.
Liegen Unstimmigkeiten vor, müssen Sie als Vertragsarzt die Richtigkeit Ihrer Abrechnungen nachweisen und müssen darauf achten, dass Ihnen nicht neben einem Regress nicht noch zusätzlich eine Strafanzeige wegen Abrechnungsbetruges (§ 263 StGB) droht.
Ich kann Sie darin unterstützen, beides zu verhindern.
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