Laut Gesetz sind Zahnimplantate von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgenommen. Ausnahmen gibt es nur bei einer humanmedizinischen Gesamtbehandlung. Die Kaufunktion stellt keinen Grund für die Übernahme der Kosten für Zahnimplantate durch die Krankenkassen dar.
Das Bundesozialgericht hat den Anspruch auf Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse der Klägerin, welche unter einem prothetisch unzulänglich versorgten Restgebiss litt, abgelehnt. Auch zwei Gutachter verneinten eine “Ausnahmeindikation” und sodann lehnte auch die Krankenkasse die Versorgung mit Zahnimplantaten ab.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin verschaffte sich im Berufungsverfahren eine implantatgestützte Zahnprothese im Oberkiefer in Höhe von 6.544 Euro. Dafür verlangte sie sodann Kostenerstattung.
Auch das Bundessozialgericht hat die auf Erstattung der Kosten für die implantologischen Leistungen und die wegen behaupteter Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes auf erneute Versorgung mit Zahnersatz gerichtete Berufung mit der Begründung zurückgewiesen, dass der Klägerin kein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V zustehe.
Implantologische Leistungen seien von der Kostenübernahme gesetzlicher Krankenversicherung nicht umfasst. Eine Ausnahme bestehe nur bei medizinischen Gesamtbehandlungen in besonders schwerwiegenden Fällen, z.B. bei einer chirurgischen Wiederherstellung des Gesichts nach einem Unfall und auch nur, sofern festzulegende Ausnahmeindikationen vorlägen. Im vorliegenden Fall sei dies nicht gegeben. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs 3a SGB V.
Für die Versorgung mit Zahnimplantaten wird gem. § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V eine medizinische Gesamtbehandlung im Sinne eines über die bloße Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehenden Behandlungszieles verlangt. Die implantologischen Leistungen erfolgten hier allerdings ausschließlich zur Instandsetzung des Restgebisses im Oberkiefer.
Laut der Entscheidung des Bundessozialgerichts in Kassel seien die strengen Gesetzesvorgaben auch nicht verfassungswidrig und verstoßen auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Abs. 1 GG. Versicherte haben nur bei einer aus human- und zahnmedizinischen Bestandteilen bestehenden Gesamtbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf implantologische Leistungen.
Der Gesetzgeber kann aufgrund seiner im Krankenversicherungsrecht bestehenden Einschätzungsprärogative willkürfrei implantologische Leistungen auf Versicherte beschränken, die im Gesichtsbereich in besonders schweren Fällen humanmedizinischen Behandlungsbedarf haben.
Quelle: Bundessozialgericht, Az. B 1 KR 8/21 R