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Iges-Institut: Krankenkassen manipulieren weiter ihre Abrechnungen

Trotz der verschärften Gesetze finden Krankenkassen Möglichkeiten ihre Abrechnungen zu manipulieren. So werden Patienten kränker dargestellt, als sie eigentlich sind. Vor allem mit chronisch Kranken wird getrickst.

Studie zeigt erneuten Abrechnungsbetrug

Die Krankenkassen nehmen Manipulationen an ihren Abrechnungen vor, um mehr Mittel aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Dies zeigte jetzt eine Studie des Iges-Instituts. Das Iges-Institut ist ein Forschungs- und Beratungsinstitut für Infrastruktur-und Gesundheitsfragen und wurde von Mitarbeitern der TU Berlin gegründet. Elf Krankenkassen hatten die Studie in Auftrag gegeben, um Abrechnungsbetrug in Zukunft zu verhindern.

Der Studie nach werden häufig Abrechnungen im Zusammenhang mit chronisch Kranken manipuliert. Ärzte sollen versuchen, in spezielle Programme für chronisch kranke Patienten mehr Versicherte einzuschreiben als eigentlich erforderlich. So könnten die Krankenkassen höhere Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds erzielen. Die Studie zeigt zudem, dass die Software der Praxen noch immer für Abrechnungsbetrug genutzt werden kann, da dies kaum kontrolliert werde.

Die Ärzte werden mit Geldzahlungen motiviert, Krankheiten der Patienten schwerer einzustufen als diese eigentlich sind. Bei 80 bestimmten Krankheiten erhält die Krankenkasse besonders viel Geld aus dem Gesundheitsfonds. Daher werden Mediziner motiviert, häufig diese Krankheiten zu diagnostizieren. Dies wird sogar in Verträgen festgehalten, die offiziell dazu dienen sollen, eine bessere Patientenversorgung zu garantieren.

Studie untersucht Verträge zwischen Kassen und Ärzten

In der Studie des Iges-Institus wurden 107 solcher Verträge untersucht. Tatsächlich wurden viele Indizien gefunden, die darauf hindeuten, dass die Verträge Betrugsmöglichkeiten einräumen und der Optimierung der Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds dienen. Beispielsweise erhalten die Mediziner meist nur dann Zahlungen, wenn eine der 80 gewünschten Krankheiten diagnostiziert wird.

Die Iges-Studie zeigt schockierende Zahlen auf: die finanziellen Anreize für die Ärzte sollen jährlich 290,7 Millionen Euro gekostet haben. In drei Jahren ergibt das fast eine Milliarde Euro. Eben dieses Geld fehlt dann bei der Behandlung der Patienten.

Das Iges-Institut hatte die Studie erhoben, nachdem Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse, im vergangenen September schwere Vorwürfe gegen die Krankenkassen erhoben hatte. Er warf unter anderem seiner eigenen Kasse vor, Mediziner mit finanziellen Anreizen dazu zu bewegen, die Patienten als kränker einzustufen. Mit diesen Vorwürfen erreichte Baas eine Welle der Entrüstung in der Öffentlichkeit und dass schließlich strengere Regeln für die Abrechnungen erlassenen wurden. Dennoch scheinen Missbrauchsmöglichkeiten weiter zu bestehen.

 

Abrechnungsbetrug: verschärfte Gesetze bringen kaum Besserung

Aus einer neuen Studie geht hervor, dass trotz eigener Compliance-Management-Systemen (CMS) in den Krankenhäusern, noch immer 69 % der Kliniken nach eigenen Angaben von Wirtschaftskriminalität betroffen sind. Die Studie „Compliance in Krankenhäusern“ wurde durch die Beratungsfirma EY zusammen mit dem Deutschen Krankenhaus Kompass und dem Rhön Klinikum durchgeführt.

Compliance-Management-Systeme zeigen nur wenig Effekt

Demnach haben zwar 84 % aller deutschen Kliniken eigene CMS eingeführt. Dennoch erklären 81 % der Klinikmanager aus der Studie, dass die Maßnahmen keinen Effekt zeigen. 14 % gaben an, eine geringfügige Abnahme der Straftaten festgestellt zu haben. Nur weniger als 1% der Krankenhäuser sprechen von einem starken Rückgang.

So haben die strengeren Gesetze zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen wohl zu einem Bewusstsein für Haftungsrisiken geführt und die Kliniken zur Installation der Kontrollsysteme bewegt. Dennoch zeigt die Studie, dass in 35,6 % der befragten Kliniken noch immer Straftaten im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug vorkommen.

Zudem, so der Sprecher des GKV- Spitzenverbandes Lanz, habe sich in der Vergangenheit bei der Überprüfung der Klinikabrechnungen gezeigt, dass rund die Hälfte davon unrichtig seien. So käme es häufig vor, dass Krankenkassen abrechnen, welche nicht erbracht wurden. So würden beispielsweise Leistungen von Kinderärzten bei Geburten abgerechnet, obwohl diese tatsächlich gänzlich ohne diese stattgefunden hatten.

Die Versicherten als Opfer des Abrechungsbetruges

Für die Versicherten kann das schwerwiegende Folgen haben. So können die Kassen Leistungen ablehnen, da diese offiziell schon erbracht wurden. Außerdem steigen als Folge des Abrechnungsbetruges die Beiträge der Kassen.

Weitere Problemfelder: Hygiene, Arbeitszeiten, Datenschutz

Zudem deckte die Studie Probleme in den Bereichen Hygiene, Arbeitszeiten und Arbeitssicherheit  in 27,5 % der untersuchten Krankenhäuser auf.
Auch zeigt die Studie Verstöße im Umgang mit Patientendaten. Dies kann für die Patienten unerwartete Konsequenzen haben. Geraten die Daten in falsche Hände, so könnten die Versicherten im schlimmsten Fall sogar erpresst werden.

Um die Wirtschaftskriminalität an Krankenhäusern nachhaltig zu bekämpfen, muss das Management handeln. Die Studie bemängelt jedoch, dass nur wenige Kliniken bisher konkrete Vorgaben für das Compliance-Management aufweisen.

200 Klinikmitarbeiter aus dem Bereich der Compliance wurden für die Studie „Compliance in Krankenhäusern“ befragt. Damit wurden durch die Studie über 10 % der deutschen Kliniken abgedeckt.

 

BGH bestätigt Urteil gegen Vertragsarzt wegen Untreue

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat das Urteil gegen einen Chirurgen wegen Untreue gegenüber den Krankenkassen bestätigt. (BGH, Beschluss vom 16.08.2016 – 4 StR 163/16) Das Landgericht Halle hatte den Mediziner wegen Untreue in 479 Fällen in Tateinheit mit Beihilfe zum Betrug in 217 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr auf Bewährung verurteilt. In der Revision ließ der BGH zwar die Beihilfe-Fälle entfallen, im Ergebnis änderte dies an der Strafe jedoch nichts.

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Neuer Tätigkeitsbericht der Transplantationskommission veröffentlicht

Die Prüfungskommission für Transplantationsmedizin (PÜK) hat ihren Tätigkeitsbericht für den Zeitraum November 2015 bis Dezember 2016 vorgelegt. Es wurden insgesamt 31 Transplantationsprogramme überprüft. Die Kommission der Bundesärztekammer, des Deutscher Krankenhausgesellschaft und des GKV-Spitzenverband stellte dabei fest, dass bei diesen größtenteils richtlinienkonform gearbeitet wurde. Bei Pankreas-, Nieren- und kombinierten Nieren-Pankreastransplantationen wurden keinen Manipulationen oder Verstöße gegen Richtlinien festgestellt.

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Kein Streikrecht für Kassenärzte

Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30.11.2016 (Az: B 6 KA 38/15 R) steht ein Streikrecht Vertragsärzten nicht zu. Damit sind sie nicht berechtigt, für einen Warnstreiks ihre Praxis während der Sprechzeiten zu schließen. Die Richter urteilten, dass ein Streikrecht „mit der gesetzlichen Konzeption des Vertragsarztrechts“ nicht vereinbar sei. Die Mediziner seien im Rahmen ihrer Präsenzpflicht zur Versorgung der Patienten verpflichtet.

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